Uvéite

 

Uvéite

Une uvéite est une inflammation de l’uvée ((iris, corps

ciliaire et /ou choroïde).

On distingue :

L’uvéite antérieure qui peut atteindre l’iris : iritis, le corps

ciliaire : cyclite, ou les deux : iridocyclite.

L’uvéite intermédiaire correspond à une inflammation du

vitré : hyalite.

Une uvéite postérieure touchant la choroïde est une

choroïdite, ou une choriorétinite.

Une panuvéite ou uvéite totale touche toutes les structures

de l’uvée.

La tendance actuelle est de classer les uvéites en

antérieure, intermédiaire et postérieure, aiguë ou chronique.

L’uvéite étant une affection potentiellement grave, la prise

en charge par l’ophtalmologiste doit être rapide.

L’examen comportera, outre l’interrogatoire, une mesure

de la réfraction et de l’acuité visuelle bilatérale, de loin et

de près. Un examen à la lampe à fente avec mesure de la

pression intraoculaire, et un examen du fond d’œil,  au

verre à 3 miroirs.

Il faudra y  associer un examen plus général (parotides,

glandes lacrymales, état cutané…) selon les cas à la

recherche d’une maladie causale.

L’uvéite est une pathologie extra-digestive des MICI.

 

1/ Uvéites antérieures : iritis, cyclites, iridocyclites : 

Symptômes :

Baisse variable de l’acuité visuelle, absente ou modérée

en cas d’uvéite antérieure.

Douleurs oculaires variables souvent à type de pesanteur.

Larmoiement, blépharospasme, gène à la lumière

(photophobie).

A l’examen l’Ophtalmologiste retrouve des signes

caractéristiques :

- Oeil rouge avec cercle périkératique (dilatation des

vaisseaux d’origine ciliaire)

- Pupille serrée, pas de sécrétions purulentes et surtout à la

lampe a fente, présence d’un Tyndall se présentant comme

« des grains de poussière dans un rayon de soleil », voir

hypopion réalisant un niveau blanchâtre inférieur ainsi que

des dépôts rétro derrière la cornée.

- On peut encore retrouver des synéchies irido-cristalliniennes

fixant la pupille sur la face antérieure du cristallin.

2/ Uvéites postérieures : 

Toute uvéite postérieure peut être associée à une uvéite

antérieure, et présenter la symptomatologie décrite ci-dessus.

­Symptômes :

 - Baisse d’acuité visuelle liée au trouble vitréen (hyalite) ou

à la localisation maculaire d’un foyer.

- Scotome (partie du champ visuel non vu ou dont la

perception est altérée), qui traduit le foyer choriorétinien.

- Vision de « mouches volantes » (Myodésopsies).

- Phénomènes lumineux (Photopsies) par traction vitréo-

rétinienne.

- Métamorphopsies parfois : (déformations visuelles).

L'examen de l'ophtalmologiste retrouve le troubele vitéen

localisé ou diffus (hyalite) avec parfois des condensations

inférieures associés ou non à une choriorétinite en foyer de

localisation et variable.

Devant ce diagnostic, il importe d’entreprendre un bilan à la

recherche de la cause de cette uvéite.

Il repose sur l’interrogatoire, et sur les examens complémen-

taires éventuels.

1/ Interrogatoire :

Antécédents familiaux, personnels, ophtalmologiques,

mode de vie et facteurs de risque, signes associés cutanés,

rhumatologiques, ORL, génito-urinaires…, date et mode

d’apparition, d’évolution, notion de récidive, de traitement,

de bilan…Contraception ?

Statut sérologique (toxoplasmose ? rubéole ? HIV ?)…

2/ le  Bilan :

Devant un premier épisode d’uvéite antérieure modérée,

et en l’absence de signes d’appel en faveur d’une

étiologie, le traitement est entrepris sans bilan étiologique

complémentaire.

Par contre, devant tout épisode d’uvéite postérieure,

d’uvéite antérieure récidivante ou sévère, un bilan orienté

par l’interrogatoire et l’examen clinique est entrepris, sans

que cela ne retarde le traitement.

3/ Les causes des uvéites sont nombreuses et variées :

- Causes locales :

Post-chirurgicales, tumeur oculaire, décollement rétinien

ancien, corps étranger, Hétérochromie de Fuchs :

hétérochromie irienne, cataracte, uvéite.

- Causes locorégionales :

- Infection ORL ou dentaire de voisinage.

- Ophtalmie sympathique (après atteinte de l’autre œil).

- Causes infectieuses :

-Tuberculose, Syphilis, brucellose, leptospirose,

rickettsiose, lèpre, Candidose…

- Herpès, Zona, CMV (SIDA).

- Toxoplasmose, Toxocarose : uvéite postérieure avec

choriorétinite.

- Causes rhumatismales :

La spondylarthrite  rhumatismale avec HLA B27+ donne

une uvéite antérieure. La recherche d’HLA B27 est

systématique devant une uvéite antérieure.

- Causes générales :

Maladie de Crohn et Recto-colique Hémorragique.

Diabète à rechercher devant toute uvéite.

Sarcoïdose.

Sclérose en plaques donne parfois une uvéite antérieure

Lymphome parfois retrouvé en cas d’uvéite postérieure

du sujet âgé.

L’évolution :

Sous traitement, les uvéites guérissent volontiers sans

séquelles.

Mais les récidives sont fréquentes, et la répétition des

épisodes favorise les complications.

On observe parfois une corticodépendance.

Tout foyer choriorétinien « guéri » le fait au prix d’une

cicatrice atrophique rétinienne, grave si sa localisation est

maculaire.

Les uvéites peuvent se compliquer de cataracte,

d’hypertonie, de décollement rétinien, de synéchies

irido-cristalliniennes définitives, de glaucome, d’atrophie

optique.

Les complications de la corticothérapie ne sont pas

exceptionnelles.

Traitements

Traitement de l’uvéite antérieure :

Corticothérapie en collyres.

Mydriatiques (collyres qui dilatent la pupille et qui

brouillent la vision de près temporairement)  pour éviter

la constitution de synéchies.

-Traitement de l’uvéite postérieure :

Corticothérapie locale et générale.

Parfois, on a recours devant les cas graves aux

immunosuppresseurs au long cours.

Le patient doit être informé de la nature et de l’évolution

de sa maladie, il doit venir consulter en cas de récidive.

Il doit également être informé, ainsi que son médecin,

des risques de la corticothérapie locale abusive.

Un cas particulier, la toxoplasmose oculaire :

La choriorétinite toxoplasmique est une affection

relativement fréquente, et une cause d’uvéite postérieure

à rechercher.

C’est dans la grande majorité des cas (sauf chez les

patients SIDA) la réactivation d’un foyer de toxoplasmose

congénitale (présent à la naissance, lié à une infection

maternelle), et méconnu ; et non pas une toxoplasmose

acquise.

Le patient, généralement adolescent ou adulte jeune,

consulte pour une baisse d’acuité avec scotome, mouches

volantes, parfois des phénomènes lumineux, des méta-

morphopsies (vision déformée des lignes droites).

A l’examen l’ophtalmologiste observe des signes d’uvéite

antérieure (Tyndall) associés.

On observe une lésion en foyer avec une réaction vitréenne

en regard.

La découverte de cicatrices choriorétiniennes sur un œil

a une valeur d’orientation diagnostique en faveur de la

toxoplasmose.

Le diagnostic positif repose sur l’interrogatoire, les

sérologies sanguines répétées, et le dosage des

anticorps et le prélèvement d’humeur aqueuse par

ponction de chambre antérieure.

L’angiographie à la fluorescéine apportera des arguments

pour le diagnostic positif, mais surtout, permettra de juger

de l’évolutivité et de la cicatrisation des lésions.

Un traitement général sera entrepris, en l’absence de

contre-indications, et en informant le patient des risques

potentiels et de la conduite à tenir le cas échéant.

Il associe classiquement pyriméthamine, sulfadiazine, de

l’acide folique, et parfois une corticothérapie générale.

Une surveillance clinique et biologique hebdomadaire est

nécessaire.

L’évolution se fait vers la cicatrisation du foyer chorio-

rétinien toxoplasmique, mais le risque de récidive et de

réactivation à partir du bord du foyer est toujours possible.

En conclusion, ne négligez pas un problème oculaire !

Une uvéite c'est douloureux et ce n'est pas bénin.

Ne négligez pas votre santé !

Les rdv chez l'ophtalmologiste ont des délais d'attente

parfois longs... Alors pensez aux urgences en CHU.