Infections Nosocomiales

Une infection nosocomiale désigne une infection contractée au cours d'une hospitalisation, infection qui n'existait pas auparavant ni, d'ailleurs, durant les 48 premières heures à l'hôpital.

Plus généralement le terme nosocomial est employé pour une maladie contractée lors d'une hospitalisation dont le synonyme est infections hospitalières.

Le mot nosocomial ne doit pas être confondu avec celui d'hospitalisme correspondant à un trouble mental qui peut toucher l'enfant et le vieillard. Il est provoqué par un placement prolongé en institution (hôpital, crèche, centre de cure…).

On constate une augmentation des infections nosocomiales depuis quelques années. Ceci est le résultat de des progrès que la médecine a fait pour orienter ou poser un diagnostic et des progrès thérapeutiques concernant la prise en charge des patients qui sont d'ailleurs de plus en plus fragiles surtout quand ils présentent des troubles de l'immunité. Ces déficits immunitaires sont le plus souvent de nature congénital ou acquis.

D'autres déficits immunitaires proviennent de l'administration de médicaments que l'on appelle immunodépresseurs ou immunosuppresseurs c'est-à-dire diminuant les capacités de défense de l'organisme. Ces médicaments sont prescrits en particulier chez les patients néoplasiques (présentant un cancer) et chez ceux venant de subir une transplantation d'organes. Les individus souffrant de maladies auto-immunes peuvent également être sujets à l'apparition d'infection nosocomiale. En dehors des cas pathologiques, les vieillards, les nouveau-nés et les prématurés sont particulièrement fragiles aux infections nosocomiales.

De plus en plus, en milieu hospitalier, que ce soit à l'hôpital ou en clinique d'ailleurs, l'utilisation des techniques de surveillance des patients comme les cathéters urinaires, la mesure de la pression veineuse centrale, l'implantation de prothèses, les perfusions etc... sont des techniques favorisant l'apparition d'infections hospitalières.

Il en est de même de certains traitements utilisés par voie intraveineuse surtout quand ceux-ci sont de longue durée (voie d'abord centrale).

Grâce à l'utilisation, depuis peu, de dispositif d'accés centraux totalement implantables, la survenue d'infections hospitalières semble beaucoup moins fréquente.

Ce sont les cathéters veineux centraux et les cathéters veineux périphériques qui sont les responsables de la survenue du plus grand nombre d'infections nosocomiales (jusqu'à 30 à 35 %). L'infection se propage de l'extrémité du cathéter qui a été en contact avec la peau du patient jusqu'à l'intérieur de la circulation veineuse.

La ventilation mécanique (assistance respiratoire), en service de soins intensifs, représente des possibilités de contamination du patient.

Les germes responsables de survenue d'infections hospitalières sont variables selon la pathologie présentée par le patient.

Voici quelques exemples :

• En cas de diabète se sont le staphylocoque, candidat et les bacilles Gram négatif qui sont les plus souvent responsables.

• En cas de mise en place d'un cathéter à l'intérieur d'une veine, les germes responsables sont staphylocoques, Candida, Pseudomonas et acinetobacter (Mima).

• En cas d'agranulocytose (affection survenant à n'importe quel âge et pour n'importe quel sexe et se caractérisant par la diminution des granulocytes (variété de globules blancs) dans le sang, appelée granulopénie, correspondant à moins de 0,5 X 109 granulocytes par litre), les germes responsables sont Staphylocoques et Pseudomonas.

• En cas de manoeuvre instrumentale portant sur l'appareil urinaire, se sont les germes suivants qui sont responsables : Pseudomonas aeruginosa, bacille Gram négatif et entérocoques.

• En cas de traitements immunosuppresseurs ce sont les germes suivants qui sont responsables : Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas, Staphylocoque (dont à peu près 60 % des germes provenant des hôpitaux sont multirésistants au «Methicillin-resistant Staphylococcus Aureus»), Listeria, Candida, Aspergillus, Nocardia, Pneumocystis Carinii, Cryptococcus, Cytomégalovirus, Virus du zona et de la varicelle.

• En cas de trachéotomie ou de respiration assistée en soins intensifs, les germes responsables sont : Klebsiella, Staphylocoque, Pseudomonas, Candida, Serratia marcescens.

• En cas d'intervention chirurgicale sur l'abdomen, les germes responsables sont les bacilles Gram négatif, les streptocoques et en particulier l'entérocoque et les staphylocoques.

• En cas d'intervention chirurgicale sur le coeur, les germes responsables sont les staphylocoques, le candidat et les bacilles Gram négatif.

• En cas d'endoscopie, les germes responsables sont Streptococcus viridans, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Streptococcus microaerophilicus, Cardiobacterium hominis.

On ne le répétera sans doute jamais suffisamment, les antibiotiques utilisés pour n'importe quelle raison peuvent avoir un effet désastreux à long terme. Il faut comprendre que les micro-organismes sont de plus en plus résistants à tous les antibiotiques mêmes les plus récents. C'est la raison pour laquelle il est nécessaire de procéder tout d'abord à une recherche de sensibilité de façon à ne pas utiliser n'importe quel antibiotiques (utilité de l'antibiogramme). Sinon on voit apparaître une sélection de souches hospitalières multirésistantes pouvant se transmettre de patient à patient.

La majorité des infections nosocomial se développe après environ 48 heures d'hospitalisation. On considère également comme infection nosocomiale une maladie secondaire à un germe acquis à l'hôpital avant la sortie du malade. Le meilleur exemple est sans doute celui des infections survenant après l'intervention chirurgicale et qui se développent des jours voire des semaines après la sortie du malade.

Différentes enquêtes effectuées aux États-Unis ont montré que 5 % des patients admis dans une unité de soins intensifs acquièrent une nouvelle infection. Ceci a des répercussions financières et de santé publique au point que l'on estime que le taux de décès a doublé chez les patients qui développent une infection nosocomiale. Il n'est pas nécessaire que le patient présente une diminution de ses capacités de défense immunitaire pour contracter une maladie nosocomiale.

Les infections nosocomiales sont :

(liste non exhaustive) 

  

1/Les infections les plus fréquemment contractées sont les infections urinaires bien que leur nombre soit en baisse par rapport au passé. Il existe des facteurs de risque en relation étroite avec les infections urinaires se sont :

• Le sexe féminin.

• La durée du sondage urinaire.
• L'absence d'antibiotique systématique.

Les germes le plus souvent retrouvé sont :

• Protéus.
• Pseudomonas.

2/Les pneumonies (17 %). En ce qui concerne la pneumopathie (maladie des poumons au sens large), se sont essentiellement les patients sous ventilation artificielle (dans 15 cas pour 1000) qui sont atteints d'une maladie nosocomiale dans les unités de soins intensifs.

La mortalité due aux pneumonies nosocomiales atteint environ 50 %.

Cette pathologie est secondaire à la colonisation de l'organisme par des germes durant le sommeil le plus souvent, dans les 48 heures après le début de l'hospitalisation.

D'autre part, cette colonisation est augmentée par la présence d'une sonde gastrique, entre autres, ou l'altération de la conscience ainsi que par une insuffisance de fonctionnement de l'appareil digestif dans son ensemble (diminution du réflexe de nausée ou diminution de la vidange de l'estomac). Le nombre de bactéries présentes dans l'estomac augmente au fur et à mesure que l'acidité diminue (c'est-à-dire que le pH augmente) ceci étant dû entre autres, à la prise de médicaments antiacides.

La malnutrition joue également un grand rôle, particulièrement chez les sujets âgés.

On conçoit aisément que les bactéries, en provenance de ces foyers infectieux, soient susceptibles de coloniser le pharynx et plus haut, l'oropharynx (partie située au-dessus du pharynx).

La présence d'humidificateurs et de climatiseurs dans certains hôpitaux favorisent la survenue d'infections à Légionnella et encore plus si les patients sont ventilés.

Les autres bactéries le plus souvent en cause lors des pneumonies nosocomiales sont :

• Pseudomonas aeruginosa.
• Staphylococcus aureus.
• Klebsiella pneumoniae.
• Stneotrophomonas maltophilia.
• Xanthomonas spflavobacterium sp.
• Légionnella sp.

• Les virus responsables le sont autant chez l'enfant que chez l'adulte : VRS, adénovirus.

L'antibiothérapie utilisée en cas de pneumonie devrait être ciblée et d'une durée la plus courte possible pour diminuer l'apparition de souches résistantes.

3/Les septicémies (infections généralisées graves dues à la dissémination dans le sang de germes pathogènes à partir d'un foyer primitif comme un abcès, un anthrax, etc.) sont le plus souvent dues au cathéter intravasculaire (pénétration d'un fin tube souple à l'intérieur d'un vaisseau).

Elles ont augmenté d'environ 15 %. Les germes en cause sont le staphylocoque incoagulable négatif, le candidat, le staphylococcus aureus, les entérocoques.

Il est généralement recommandé de retirer le cathéter quant un patient redevient fébrile, et de le changer de sites d'insertion.

Il est classique de faire un prélèvement de sang contenu dans le cathéter pour mettre en évidence la bactérie responsable de l'infection nosocomiale. Néanmoins dans quelques cas il n'existe aucune relation de cause à effet entre les deux.

4/Les infections des plaies chirurgicales représentent environ 19 % des infections nosocomiales. Ce chiffre est difficilement vérifiable dans la mesure ou de nombreux patients relèvent de cette particularité pathologique après être sorti de l'hôpital.

L'examen par le médecin recherche des lésions de la peau, une atteinte de l'appareil pulmonaire, de l'abdomen (plus particulièrement de l'hypochondre droit : zone latérale de l'abdomen située à droite sous les côtes).

Il recherche des signes de phlébite (obturation d'une veine par un caillot sanguin).

L'analyse de sang met en évidence le nombre de globules blancs.
L'hémoculture est une technique de laboratoire dont le but est de mettre en évidence la présence ou l'absence de micro-organismes (bactéries entre autres) dans le sang.

Elle est essentiellement utilisée dans les états de septicémie (dissémination de germes pathogènes dans tout l'organisme par l'intermédiaire du sang).

Le but de l'hémoculture est d'identifier les germes responsables (bactéries) et donc de mettre en évidence les antibiotiques actifs contre ces germes.

Pour cela les microbes sont mis dans un milieu de culture adapté à leur croissance.
L'antibiogramme élaboré à la suite des résultats de l'hémoculture est le tableau indiquant le degré de sensibilité du germe aux différents antibiotiques.

Pour la réalisation d'une hémoculture, il faut environ 20ml de sang provenant d'une veine (le plus souvent au pli du coude).
Le prélèvement de sang doit être effectué dans des conditions d'asepsie (sans microbe) rigoureuses. Celui-ci est recueilli dans deux flacons différents. Le premier est appelé flacon aérobie car il contient de l'oxygène et est enrichi en gaz carbonique. Le deuxième flacon est appelé anaérobie (il ne contient pas d'oxygène).

 
Parfois le prélèvement est effectué au moment d'un frisson, ce qui peut être le signe du passage d'une bactérie dans le sang. Un examen cytobactériologique des urines (ECBU).

Un dosage des transaminases (enzymes du foie) et dans certains cas un examen des crachats, des selles ou d'autres liquides de l'organisme (recherche de Clostridium difficile).
Une hypophosphorémie correspondant à une baisse du taux de phosphore dans le sang est parfois due à une perfusion de glucose (liquide sucré).
Ceci entraîne une baisse des capacités de défense des globules blancs et consécutivement une maladie nosocomiale.
Des médicaments utilisés contre les ulcères estomac (antiacides) peuvent être à l'origine d'une diminution du taux de phosphore dans le sang.

Les examens paracliniques comportent une radiographie du thorax.

Pour diminuer la survenue d'infections hospitalières, voici quelques règles simples à respecter :

• Un nombre suffisant de salle de bains et de douches (un lavage fréquent des mains entre chaque patient, désinfection avec les solutions antiseptiques contenant de l'eau et de l'alcool afin de diminuer le risque d'infection nosocomiale transportée par les mains : manudéporté).

• Un meilleur comportement du personnel hospitalier, surtout des médecins qui doivent donner le bon exemple.

• Une éducation du patient et du personnel hospitalier suffisante.

• Un isolement des personnes âgées ou au contraire des prématurés et des nouveau-nés quand cela est possible.

• Un isolement septique des patients qui sont susceptibles de propager l'infection.

• Un isolement strict quand on suspecte un patient de certaines infections telles que la diphtérie, la varicelle, zona, la fièvre hémorragique épidémique.

• Un isolement dans une unité spéciale pour les patients suspectés de porter des bactéries multirésistantes comme c'est le cas par exemple pour le staphylocoque doré qui résiste à la méticilline. Des entérobactéries qui sécrètent des bêtalactamases dont le spectre est étendu (BLSE).

• Un isolement respiratoire pour les patients présentant une infection par Haemophilus influenza et ou encore par méningocoque. Il en est de même des patients atteints d'érythème infectieux, de pneumonie bactérienne, de rougeole ou d'oreillons.

• Un isolement pour les patients atteints de tuberculose en attente d'un traitement efficace.

• Un isolement sans contact surtout pour l'enfant atteint de bronchiolite, d'herpès des muqueuses et de la peau, de coqueluche, infecté par le naevus respiratoire Syncytial et la rubéole.

• Un isolement protecteur pour les individus qui sont infectés facilement.

• Une utilisation rationnelle et normale des antibiotiques dans un hôpital en pratiquant une surveillance de la résistance aux antibiotiques régulièrement.

• La surveillance des services techniques (buanderie, cuisine, ventilation, tuyauteries diverses, etc.).

• Un programme de vaccination adaptée.

• La constitution d'un comité ayant pour rôle de contrôler les infections hospitalières.

• La mise en place d'une surveillance épidémiologique avec un relevé régulier et fréquent des infections.

Une limitation des gestes et des traitements susceptibles de favoriser la survenue de maladies hospitalières telle qu'un sondage urinaire, l'utilisation d'antiulcéreux (médicaments destinés à prévenir ou traiter les ulcères de l'estomac et du duodénum), l'utilisation d'antibiotiques sur une longue période et à large spectre, les médicaments destinés à diminuer l'acidité gastrique et donc augmentant la résistance des bactéries.